본인부담액 상한제를 알고 계시나요?(국민건강보험법 시행령 제 19조)

본인부담액 상한제란?

본인부담액 상한제

• 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
  단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외
• ※ 연도별 분위별 보험료구간 바로가기
• 본인부담상한액 기준

적용방법은?

• 사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원(2019년 580만원)을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
  ※ 2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외
• 사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

본인부담 사후환급 적용예시

• 예시1) 가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이상)
• 770만원(본인부담금) - 211만원(본인부담상한액) = 559만원(사후환급금)
• 예시2) 가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 미만)
• 550만원(본인부담금) － 81만원(본인부담상한액) = 469만원(사후환급금)

신청방법

• 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료  받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단  지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가  필요하므로 자세한 사항은  고객센터나 국민건강보험공단 지사로  문의 후  신청하시기 바랍니다.
• 인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) >  민원신청(사이버민원센터) >  미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

문의

지사전화번호 안내 : 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 공단소개 > 찾아오시는 길

적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.